カウンセリングシート
リラクゼーション・もみほぐし向け A4の2枚 無料
リラクゼーション・もみほぐしのお店で使う
カウンセリングシートです。
初回にお客様に書いてもらう1枚と
来店ごとの記録の1枚。
PDFとエクセルを無料でダウンロードできます。
白紙の2ページ・424KB 登録やログインなし
左が1枚目（お客様が書く）、右が2枚目（来店ごとの記録）
好きな色の紙に刷れます
線と文字だけで作っています。背景に色は入れていません。
お店の色の紙にそのまま刷れます。
画像は背景が透明です。Canvaやワードに貼って使えます。
ピンク・緑・クリームの紙に重ねた見本（画面の上で重ねたもの）
1枚目：お客様に書いてもらう
初回に書いてもらう1枚です。項目は下記の8つです。
- 01お名前・電話番号・生年月日・ご職業
- 生年月日は任意にしています。住所は聞いていません。デスクワークか立ち仕事かで疲れる所が変わるのでご職業も聞きます。
- 02当店を知ったきっかけ
- ホットペッパービューティー・Instagram・ホームページ・ご紹介・通りがかりから選んでもらいます。
- 03気になるところ
- 肩・首や腰などから選んでもらいます。特に楽にしたい所は体の絵に○で囲んでもらいます。
- 04力加減のお好み
- 弱め・ふつう・強め・おまかせ。
- 05触れてほしくないところ・苦手なこと
- 自由に書いてもらう欄です。
- 06施術中の過ごし方
- 静かに過ごしたいか少し話したいか。
- 07お体の状態
- 通院中の病気・飲んでいる薬・妊娠・最近のけがや手術・肌やアレルギー・今日のお酒。
- 08ご確認ください
- 治療ではないこと・体調によってはお断りすること・途中でも声をかけてほしいこと・書いた内容の使い道。最後にお名前を書いてもらいます。
2枚目：来店ごとの記録
セラピストが書く1枚です。1枚に4回分あります。
来店日・コース・金額・力加減・今日の体調・体の絵・メモの段です。
初回の記録は1段目に書きます。
4回分が埋まったら2枚目だけ刷り足します。
お体のことを
書いてもらうときに
通院中の病気などの病歴は個人情報保護法の「要配慮個人情報」にあたります（2条3項）。
集めるときは本人の同意が要ります（20条2項）。
紙に書いてもらうときは先に使い道を示します（21条2項）。
このシートでは確認の欄に使い道を書いています。
お客様には「上記を確認しました」の印とお名前を入れてもらいます。
書いてもらったシートはほかのお客様の目に触れない所にしまってください。
このページは法律の助言をするものではありません。くわしくは個人情報保護委員会の案内をご確認ください。
記録が増えてきたら
来店のたびに2枚目が増えていきます。
前回のシートを探すのに時間がかかるようになったら、アプリに移すのも一つの方法です。
iPhoneのカルテアプリ「セラピストノート」には2枚目と同じ欄があります。
来店日・コース・金額・力加減・体の絵・メモ。体の絵も同じ形です。
お客様を開くと前回の体の絵が出ます。
よくある質問
- Q. 本当に無料ですか？
-
はい、無料です。登録も要りません。
- Q. お店の名前を入れられますか？
-
エクセルの「店名」の欄に入力してから刷れます。
PDFは手で書き込んでください。 - Q. 項目を変えたいときは？
-
エクセルで直せます。
- Q. iPhoneを使っていなくても使えますか？
-
紙で使うシートなので使えます。
パソコンやAndroidで記録を残したいときは
Googleスプレッドシートのカルテシートも無料です。
作った人
siiba（セラピストノート開発者）
妻が一人でやっている小さなサロンで聞いていることと、売られているシートを見比べて作りました。